MODULO DI ADESIONE A DIGNITA' SOCIALE

Cognome .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . Nome .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sesso (M/F). . . . . . . Indirizzo .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Città .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAP.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prov.. . . . . . . . . . . . . . Tel. cellulare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . E-mail .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …......... . . . . . . . . Tel. Casa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . Ufficio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luogo di nascita . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prov .. . . . . . . . Data di nascita: .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mese.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Anno .. . . . . . . . . . . . . . . . . . Professione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Titolo studio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Attività politiche / associative / sindacali svolte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Adesione autonoma ❒ Adesione per segnalazione ❒ di . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(indicare nome) Chiedo di aderire al Movimento “ Dignita’ Sociale ” e dichiaro: • di conoscere e accettare lo Statuto vigente; • di essere estraneo ad associazioni aventi finalità contrastanti con quelle del movimento civico Dichiaro di aver versato la quota di iscrizione di euro* .. . . . . . . . . . . (€ . . . . . . . . . . …........ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Valida per l’anno solare 2012 (periodo 1° gennaio 2012 – 31 dicembre 2012) * Contattare la sede nazionale (email: dignitasociale@libero.it ) per la conferma dell’importo di adesione e per trasmettere il presente modulo di adesione completo di attestazione del pagamento quota a mezzo: contanti ❒ assegno ❒ bonifico ❒ altro ❒ Banco di Brescia SPA - 0261 Filiale Latina 1 IBAN IT58K0350014700000000008013 Data.. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Accetto ai sensi del Decreto Legislativo 196/03 che i miei dati personali siano utilizzati a fini promozionali in relazione alle attività del Movimento Civico e che potrò, in qualsiasi momento, inviare aggiornamenti o richiedere l’eventuale cancellazione tramite lettera scritta. Data .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma .. . . . . . . . . . . . . . . . . .